Здравствуйте, уважаемые коллеги!
Сегодня пришел пациент (мой знакомый зубной техник).
Жалобы на боли в области десны 16 зуба.
Об-но: коронковая часть зуба отсутствует. Наблюдается сильная гипертрофия десны (от дистального края к перфорации в области бифуркации). Десна гиперемирована, отечна, имеется небольшой карман. Со слов пациента зуб был ранее восстановлен на анкерном штифте композитным материалом и отпротезирован МК коронкой. Через несколько лет конструкция "выпала" вместе со штифтом. В течении года попыток лечения не предпринималось.
На прицельной Rg видимых периапекальных изменений нет, НО имеется очаг деструкции как раз в зоне бифуркации... (фото сделаны на телефон, плохого качества + к тому, мне еще их не скинуть на ноут (после переустановки ПО блютус на нем не работает =( ), постараюсь на днях сделать по качественнее с фотоаппарата и загружу)

Лечение: проведена проф.гигиена + снятие з/о на верхней и нижней челюсти; под инф.ан. убрала гипертроф.десну, почистила немного грануляций, мед.обр. - перекись + хлоргексидин 0,05%, Кандид(жидкий), потом мазь Гиоксизон... в само перфо не стала лезть :( боюсь...
нужен совет ваш =)
____________________
через 3 часа отзвонился, сказал, что зуб не болит уже =)
____________________
Пациент хочет сохранить зуб... по крайней мере попытаться!!! Согласен на возможные варианты =) т.к. уже нет 3 моляров...
Посоветуйте, пожалуйста, что делать???
и вообще, реально ли попытаться что-то сделать???

Мне бы хотелось узнать заодно ваше мнение о том, что бы :
1. небный корень совсем отделить от медиальных, хорошо прокюретажить зону бифуркации, если возможно заполнить остеопласт.материалом, сделать повторное эндо (??? или не надо... ), затом поставить 2 ВКВ в небный и в щечные каналы + МК
2. или закрыть бифуркацию прорутом и делать 1 разборную ВКВ + МК =)

Прошу, пожалуйста, сильно помидорами не кидать  ;D т.к. опыт работы врачом еще не совсем большой! а помочь другу хочется... поэтому очень важно ваше мнение!!! может, кто сталкивался с похожими ситуациями???

К Наталия писал(а):
Об-но:
Rg
МК
инф.ан.
гипертроф.десну
мед.обр.
ВКВ + МК
остеопласт.материалом

В качестве приложения к посту неплохо было бы составить какой-то словарь сокращений. :)
Вы не ленитесь сообщить нам о неработающем блютусе компьютера после переустановки системы и плохом качестве фотографий с телефона (эта информация не важна, не имеет отношения к пациенту, мало интересна), но почему-то не дописываете слова, важные для описания самого клинического материала. Текст с такими сокращениями не очень легко читается, поскольку читающий постоянно должен переводить часть слов на родной язык. Прошу не обижаться на этот абзац, я пишу его по долгу службы как модератор конференции. Призываю к взаимному уважению. Хорошо написанный текст - показатель уважения к читающим. И это несложно. :)

К Наталия писал(а):
сильная гипертрофия

В чём её сила? Лучше указать размер и форму разросшихся тканей.

К Наталия писал(а):
небольшой карман

Лучше указать глубину и локализацию кармана. У всех разные представления о "большом" и "небольшом". Это субъективные понятия.

К Наталия писал(а):
16 зуба.

в зоне бифуркации...

У вернего моляра, как правило 3 корня, поэтому место расхождения корней называют трифуркацией. В последнее время для удобства стали часто использовать слово "фуркация". Даже в литературе и даже в западной.

Честно говоря не понял, где же всё-таки была гипертрофия: в самой перфорации или по краю десны? Но хорошо, что боль после её удаления прошла.

В описании нет самого, на мой взгляд, главного: состояния твёрдых тканей. Какой их цвет? Нет ли характерной окраски резорцин-формалиновой смесью? Насколько они плотные? Насколько отсутствует коронковая часть? То есть, сохранена ли шейка? Как десневой край соотносится с краем оставшихся твёрдых тканей? Край зуба выше или ниже уровня десны? И насколько?

Если получим эти описания, а лучше фото и скан рентгенограммы, можно будет обсудить.

К Наталия писал(а):
Прошу, пожалуйста, сильно помидорами не кидать 

Надеюсь, что не сильно... ;)

К Наталия писал(а):
опыт работы врачом еще не совсем большой!

Не расстраивайтесь! Молодость быстро проходит... наслаждайтесь пока... :)

Об-но:
Rg
МК
инф.ан.
гипертроф.десну
мед.обр.
ВКВ + МК
остеопласт.материалом

простите.. сейчас поясню ... мне не лень полностью писать, но думала, что такие термины у стоматологов и так понятны, (и тут во многих темах видела) =)
Об-но: объективно
Rg = рентгенограмма
МК - металлокерамическая коронка
инф.ан. - инфильтрационная анестезия
гипертроф.десну - гипертрофированную десну
мед.обр. - медикаментозная обработка
ВКВ + МК - внутрикультевая вкладка + металлокерамическая коронка
остеопласт.материалом - остеопластический материал

В чём её сила? Лучше указать размер и форму разросшихся тканей.

размер? примерно от как раз дистального десневого края и до середины зуба, высотой миллиметра 2... она не болталась, а как "мостик" была от десны до края перфорации

забыла написать еще, что перфорация как бы линейная... т.е. пропил от дистального края к фуркации... (вот почему еще ставила вопрос об отделении небного корня и протезировании отдельно небного и 2х щечных)

Лучше указать глубину и локализацию кармана. У всех разные представления о "большом" и "небольшом". Это субъективные понятия.

Знаете, я не измерила...примерно 2-3 миллиметра ... с небной стороны

У вернего моляра, как правило 3 корня, поэтому место расхождения корней называют трифуркацией. В последнее время для удобства стали часто использовать слово "фуркация". Даже в литературе и даже в западной.

ага, знаю, что трифуркация... =) только как-то привычнее бифуркация ::)
ок, приняла... теперь использую термин "фуркация"

Честно говоря не понял, где же всё-таки была гипертрофия: в самой перфорации или по краю десны? Но хорошо, что боль после её удаления прошла.

чуть-чуть повыше уже уточнила  ;)

В описании нет самого, на мой взгляд, главного: состояния твёрдых тканей. Какой их цвет? Нет ли характерной окраски резорцин-формалиновой смесью? Насколько они плотные? Насколько отсутствует коронковая часть? То есть, сохранена ли шейка? Как десневой край соотносится с краем оставшихся твёрдых тканей? Край зуба выше или ниже уровня десны? И насколько?

состояние твердых тканей отличное =) плотненько все... цвет характерен для резорцин-формалиновой окраски
коронковая часть практически отсутствует (выше десны на миллиметр-два где-то выступает), НО с дист. стороны этот "пропил" или как его назвать (откуда потом гипертрофия десны началась) и с небной шириной милиметра 2 немного под десну уходит (на миллиметр где-то)

Надеюсь, что не сильно.

:D нормально все  ;)

Не расстраивайтесь! Молодость быстро проходит... наслаждайтесь пока...

спасибо =)))))))))))

К Наталия писал(а):
пропил от дистального края к фуркации...

Дальше можно не продолжать. Удаляйте, успеха не будет. Даже теоретически такие перфы невозможно закрыть герметично. Постоянное подтекание сведёт на нет эндодонтические подвиги (если, конечно сначала их совершить) и сделает невозможным прочную фиксацию в зубе вкладок, штифтов, коронок и даже пломб.

Спасать зубы - дело благородное, но спасение безнадёжного будет постоянной проблемой как пациента, так и Вашей. Через год пациент уже не будет ценить Вашей дружбы и стремления помочь, а будет считать Вас плохим специалистом. Вам же будет неловко от того, что там у пациента всё расцементируется, болит, беспокоит постоянно. Тем более, что экспериментировать в принципе нельзя на людях, иногда можно допустить подобный подвиг по спасению лишь тогда, когда из 32 зубов только один такой, и о протезированиях нет вообще никакой речи. Но если трёх зубов уже нет, то и четвёртый надо удалить, поскольку его временное ненадёжное состояние изменит план предстоящего протезирования. Когда и его удалят (а удалят и довольно скоро) пациенту нужен будет опять план лечения и протезирования.В ситуациях, когда "всё сделали, а через год опять...", врач всегда выглядит некомпетентным, и пациент (кто бы он ни был) уже не помнит, что очень просил попробовать, а Вы пытались совершить невозможное. Проверено опытом.

В остальном по Вашему описанию зуб вполне мог бы быть восстановлен, если бы не "перфа". При условии качественной перепломбировки каналов, конечно.

простите.. сейчас поясню ... мне не лень полностью писать, но думала, что такие термины у стоматологов и так понятны,

Если писать не лень, то пишите! Из уважения к читающим. Текст с подобными сокращениями читается намного хуже, поскольку всё время нужно держать в голове список таких сокращений-коверкиваний. Много писанины от руки в картах на приёме - другое дело, но и в картах лучше избегать подобного. Читающий не так легко относится к этому, как пишущий. Кроме того не все сокращения трактуются однозначно. Например "мед." в русском языке обычно трактуется как "медицинский", а не как "медикаментозный". несколько букв не спасут никого, а читающим будет намного приятнее, и мнение о пишущем будет намного выше. Убедительно?

Спасибо огромное за ответ!
Убедительно =) наверное...

А если все-таки не закрывать перфо, а распилить корни? Небный отдельно и щечные отдельно? Зафиксировать 2 внутрикультевые вкладки + металлокерамическая коронка на них...

К Наталия писал(а):
А если все-таки не закрывать перфо, а распилить корни? Небный отдельно и щечные отдельно? Зафиксировать 2 внутрикультевые вкладки + металлокерамическая коронка на них...

Ниже уровня десны невозможно создать герметичную реставрацию. В области фуркации, как понимаете, именно такая ситуация. Погуглите о понятии "Ferrule Effect" и "биологическая ширина"  (biological width). Кое-то есть уже и по-русски. По-английски - масса информации в интернете. Все восстановления должны быть над десной. Под десной ничего не работает. Если вкратце.  Все поддесневые дефекты должны быть превращены в надднесневые.

Роман Булавко писал(а):
Если вкратце.  Все поддесневые дефекты должны быть превращены в надднесневые.

как же в фуркации это сделать? =) есть же работы, которые делают на разделенных корнях?

и наддесневые еще можно, иссекая десну, наверное, сделать...  ;D

а такие слова погуглю, спасибо еще раз =)

Роман Булавко писал(а):

К Наталия писал(а):
пропил от дистального края к фуркации...

Дальше можно не продолжать. Удаляйте, успеха не будет. Даже теоретически такие перфы невозможно закрыть герметично. Постоянное подтекание сведёт на нет эндодонтические подвиги (если, конечно сначала их совершить) и сделает невозможным прочную фиксацию в зубе вкладок, штифтов, коронок и даже пломб.

Спасать зубы - дело благородное, но спасение безнадёжного будет постоянной проблемой как пациента, так и Вашей. Через год пациент уже не будет ценить Вашей дружбы и стремления помочь, а будет считать Вас плохим специалистом. Вам же будет неловко от того, что там у пациента всё расцементируется, болит, беспокоит постоянно. Тем более, что экспериментировать в принципе нельзя на людях, иногда можно допустить подобный подвиг по спасению лишь тогда, когда из 32 зубов только один такой, и о протезированиях нет вообще никакой речи. Но если трёх зубов уже нет, то и четвёртый надо удалить, поскольку его временное ненадёжное состояние изменит план предстоящего протезирования. Когда и его удалят (а удалят и довольно скоро) пациенту нужен будет опять план лечения и протезирования.В ситуациях, когда "всё сделали, а через год опять...", врач всегда выглядит некомпетентным, и пациент (кто бы он ни был) уже не помнит, что очень просил попробовать, а Вы пытались совершить невозможное. Проверено опытом.

В остальном по Вашему описанию зуб вполне мог бы быть восстановлен, если бы не "перфа". При условии качественной перепломбировки каналов, конечно.

простите.. сейчас поясню ... мне не лень полностью писать, но думала, что такие термины у стоматологов и так понятны,

Если писать не лень, то пишите! Из уважения к читающим. Текст с подобными сокращениями читается намного хуже, поскольку всё время нужно держать в голове список таких сокращений-коверкиваний. Много писанины от руки в картах на приёме - другое дело, но и в картах лучше избегать подобного. Читающий не так легко относится к этому, как пишущий. Кроме того не все сокращения трактуются однозначно. Например "мед." в русском языке обычно трактуется как "медицинский", а не как "медикаментозный". несколько букв не спасут никого, а читающим будет намного приятнее, и мнение о пишущем будет намного выше. Убедительно?

Вы как всегда убедительны и деликатны.Действительно подвиги подобного рода не ценятся пациентами через время.Благоприятный и продолжительный результат - единичные случаи.Я долго трудился над зубом с перфорацией бифуркации 37 у собственной жены, 5 лет прстоял.Полностью разделяю Ваше мнение по поводу выше изложенной ситуации.

К Наталия писал(а):
как же в фуркации это сделать? =) есть же работы, которые делают на разделенных корнях?

На нижних молярах это более-менее реально. Подобные случаи представляют скорее научную, чем практическую ценность. "Премоляризация" - всё-таки скорее экзотика, чем рутинная практика.

и наддесневые еще можно, иссекая десну, наверное, сделать...

Десну и, как правило кость. Называется "хирургическое удлинение коронковой части". Тоже тема интересная.

спасибо еще раз =)

На здоровье. :)

Василенко Михаил писал(а):
Вы как всегда убедительны и деликатны.Действительно подвиги подобного рода не ценятся пациентами через время.Благоприятный и продолжительный результат - единичные случаи.Я долго трудился над зубом с перфорацией бифуркации 37 у собственной жены, 5 лет прстоял.Полностью разделяю Ваше мнение по поводу выше изложенной ситуации.

но все же 5 лет простоял =) тоже срок...

а пациент мой знакомый техник, уиверситет стом.фак. закончил, сейчас вот в интернатуру пошел учится... ладно когда человек далекий от стоматологии, но тут-то все осознанно... хоть понимает, что шансы маленькие...